Ανθρώπινο λάθος θα πει σταματάω να ψάχνω άλλα, συστημικά λάθη που θα μπορούσαν να μας γλιτώσουν από επόμενη τραγωδία.
γράφει:
Παλαιότερο των 360 ημερών
Όλες οι αναλύσεις και οι απόπειρες ερμηνείας μπορούν να σταματήσουν εκεί που θέλει εκείνος που αναλύει ή ερμηνεύει. Για παράδειγμα:
Ποιος φταίει που έσπασε το ποτήρι;
- Η βαρύτητα
Γιατί δεν διάβασες τα μαθήματά σου;
- Γιατί δεν άνοιξα την τσάντα μου να βγάλω έξω τα βιβλία
Πώς κάηκε το φαγητό;
- Δεν το έβγαλα εγκαίρως από τη φωτιά
Όρεξη να έχεις να βρίσκεις παραδείγματα στα οποία δίνεται μια απολύτως λογική απάντηση η οποία ευσταθεί. Δεν είναι παράλογη, δεν είναι συναισθηματικά φορτισμένη, δεν είναι αποφεύγει να δώσει μια αιτία. Όμως είναι αρκετή για κάποιον που θέλει να μάθει τι πραγματικά έχει συμβεί;
Προφανώς και όχι. Η απάντηση της Κυβέρνησης στα «γιατί» ολόκληρης της κοινής γνώμης δεν ήταν απλώς ανεπαρκής, ήταν παιδαριώδης. Θύμισε διαπραγμάτευση κονκισταδόρων με ιθαγενείς. Ο Πρωθυπουργός, πριν πιάσουν δουλειά οι εμπειρογνώμονες για να αναζητήσουν τα αίτια του δυστυχήματος με διάγγελμά του μας ενημέρωσe πως «Όλα δείχνουν ότι πρόκειται για ανθρώπινο λάθος». Η "βαρύτητα" που λέγαμε...
Γιαπωνέζοι μηχανικοί προσδιορίζουν στα πέντε τα επίπεδα ερωτήσεων που θα πρέπει να περάσεις αν θέλεις να διαπιστώσεις τι πραγματικά έχει συμβεί κάπου που τα πράγματα δεν πήγαν καλά. Θα πρέπει να κάνεις λένε πέντε διαδοχικές, όλο και πιο στοχευμένες ερωτήσεις για να εντοπίσεις την πραγματική ευθύνη. Φίλος στα social media μου θύμισε με ανάρτησή του την περίπτωση των δύο Boeing 737 max που είχαν πέσει προ τριετίας.
Το «ανθρώπινο λάθος» ήταν και σε αυτές τις περιπτώσεις η πρώτη γραμμή άμυνας των αρμοδίων. Σταδιακά όμως αποκαλύφθηκε ότι η δυσλειτουργία οφειλόταν σε ένα νέο σύστημα προστασίας των αεροσκαφών. Το νέο σύστημα δυσλειτούργησε γιατί δεν είχε δοκιμαστεί για αρκετό χρονικό διάστημα και δεν είχε δοκιμαστεί για αρκετό χρονικό διάστημα γιατί η διοίκηση της εταιρίας βιαζόταν να βγάλει νωρίτερα στην αγορά το νέο μοντέλο. Έτσι, λίγους μήνες μετά τα συμβάντα, ο διευθύνων σύμβουλος της Boeing αναγκάστηκε να παραιτηθεί.
Τα συστήματα ασφαλείας που δεν λειτουργούσαν στους ελληνικούς σιδηρόδρομους δεν δείχνουν το ανθρώπινο λάθος αλλά το σκληρό πρόσωπο της επιδίωξης του κέρδους και της ελαχιστοποίησης των εξόδων από μια δομή, όπως είναι κάθε κερδοσκοπική εταιρία. Άλλωστε έχει δηλωμένο σκοπό τον προσπορισμό κέρδους.
Η ευθύνη του κράτους και της διοίκησής του δεν συνίσταται στο να εγκαθιδρύσει καθεστώς σοσιαλισμού, όπου όλες οι υπηρεσίες θα είναι δημόσιες. Χώρια που κάτι τέτοιο δεν γίνεται σε περιβάλλον Ε.Ε., καμιά ελληνική κυβέρνηση δεν είχε έως τώρα τέτοια νομιμοποίηση από το εκλογικό σώμα. Το κράτος πρέπει όμως να εξασφαλίζει ότι η ιδιωτική εταιρία που εκμεταλλεύεται κάποιο δημόσιο αγαθό, δεν θα υπερβαίνει τα εσκαμμένα. Ότι θα υπάρχει ένα φρένο στις περικοπές παροχών,αλλιώς η ιδιωτική αυτή εταιρία θα χάνει το δικαίωμα εκμετάλλευσης.
Για να το πω διαφορετικά: Κάθε κυβέρνηση υποχρεούται να διασφαλίζει την μέγιστη δυνατή ασφάλεια για τους πολίτες της. Αν δεν το καταφέρνει, το «ανθρώπινο λάθος» είναι εκείνων που είναι πρόθυμοι να κάνουν ότι δεν κατάλαβαν που- σε ποιες πολιτικές, σε ποιες αποφάσεις, σε ποιον τρόπο λειτουργίας- βρίσκεται το σφάλμα.
