Ιδιωτική ασφάλεια υγείας: Όσα πρέπει να γνωρίζετε

του Νικόλα Γεωργιακώδη

Ταλαιπωρία, ουρές, δημόσια νοσοκομεία ανήμπορα να διαχειριστούν τον… χείμαρρο ασθενών, ενοποιήσεις ταμείων που περιπλέκουν ακόμα περισσότερο τα πράγματα και αφήνουν τον ασφαλισμένο... ανασφαλή. Η διάχυτη αβεβαιότητα που κυριαρχεί στον κλάδο της υγείας και πιο συγκεκριμένα σε αυτόν των ασφαλιστικών ταμείων του δημοσίου και στη δημόσια περίθαλψη κάνει ολοένα και περισσότερο κόσμο να σκέφτεται σοβαρά την πιθανότητα να επενδύσει σε άλλες, συμπληρωματικές λύσεις ιδιωτικού τύπου, όπως αυτή της ιδιωτικής ασφάλισης υγείας.

Το όφελος και οι καλύψεις

Στην ερώτηση «γιατί ιδιωτική ασφάλιση υγείας;» λοιπόν, η απάντηση είναι απλή: για καλύτερη και γρηγορότερη εξυπηρέτηση σε περίπτωση νοσηλείας. Οι περισσότερες ασφαλιστικές εταιρίες διαθέτουν προγράμματα υγείας τα οποία καλύπτουν πρωτοβάθμια περίθαλψη (επισκέψεις σε γιατρούς, ιατρικές εξετάσεις κτλ.) ή προγράμματα τα οποία καλύπτουν την δευτεροβάθμια περίθαλψη (νοσοκομειακή) ή και τα δυο παραπάνω, σε ένα πακέτο. Το τι θα διαλέξει ο ενδιαφερόμενος εξαρτάται αποκλειστικά από τις ανάγκες του, αλλά και από το κόστος που είναι διατεθειμένος να πληρώσει.

«Ανάλογα με την εταιρεία και το ασφαλιστικό πρόγραμμα, μια ιδιωτική ασφάλεια υγείας μπορεί να καλύψει από ένα ποσοστό του κόστους νοσηλείας μέχρι και το πλήρες κόστος, συμπεριλαμβανομένων των ειδικών αμοιβών για ιατρούς, χειρούργους και αναισθησιολόγους συνήθως σε συνεργασία με το ταμείο δημοσίου στο οποίο ανήκει ο ασθενής», λέει στο In2life ο κ. Μάρκος Χαμπάκης, ασφαλιστικός σύμβουλος εδώ και δεκαπέντε χρόνια και A' Αντιπρόεδρος του ΔΣ του Πανελληνίου Συνδέσμου Ασφαλιστικών Συμβούλων. «Στις περισσότερες περιπτώσεις λοιπόν, η ιδιωτική ασφάλεια λειτουργεί επικουρικά με τον ΕΟΠΥΥ, χωρίς να αποκλείονται και οι περιπτώσεις στις οποίες συμβαίνει το ανάποδο, και έτσι πληρώνονται όλα τα νοσήλια, με το λιγότερο δυνατό κόστος για τον ασφαλισμένο», προσθέτει.

Με ένα ιδιωτικό συμβόλαιο υγείας, λοιπόν, μπορεί κανείς να καλύψει εξ'ολοκλήρου το υπόλοιπο κόστος της νοσοκομειακής του περίθαλψης (αμοιβές χειρούργων – αναισθησιολόγων, διαφορά δωματίου, υλικά, διαγνωστικές εξετάσεις, Φ.Π.Α. κλπ), σε Ελλάδα και εξωτερικό, σε ποσά που ανέρχονται έως και 1.000.000 ευρώ κατ’έτος.

Οι περισσότερες ασφαλιστικές εταιρείες διαθέτουν και οικογενειακά πακέτα, τα οποία καλύπτουν μέλη της ίδιας οικογένειας, ενώ υπάρχουν ειδικές εκπτώσεις για παιδιά ή συζύγους, οι οποίες όμως είναι αρκετά μικρές. Τα πακέτα όμως που πραγματικά συμφέρουν, σύμφωνα με τον κ. Χαμπάκη, είναι τα λεγόμενα «ομαδικά προγράμματα» των εταιρειών, τα οποία μπορεί να καλύψουν ακόμα και το 80% με 90% των νοσηλίων. «Καλύπτουν καλύτερα από τον ΕΟΠΥΥ και γίνονται συνήθως από εταιρείες, οι οποίες με αυτόν τον τρόπο ασφαλίζουν το προσωπικό τους. Σε αυτές τις περιπτώσεις έχουμε καλύψεις σε φάρμακα και πολύ μεγάλη συμμετοχή στο κόστος ιατρικών εξετάσεων από την ασφαλιστική εταιρεία με ανταγωνιστικές τιμές», αναφέρει σχετικά ο κ. Χαμπάκης.

Πόσο θα μου κοστίσει;

Το κόστος κάθε προγράμματος ασφάλισης εξαρτάται από την εταιρεία, τις παροχές (ποσοστιαία ή πλήρης κάλυψη νοσηλείας, ιατρικές εξετάσεις, επισκέψεις σε ιατρούς) και τους κανόνες εκτίμησης κινδύνου της εκάστοτε εταιρείας. Ενδεικτικά, για ένα πρόγραμμα νοσοκομειακής κάλυψης για ένα άτομο 30 ετών, υπολογίστε περί τα 300€ τον χρόνο.

Εάν αποφασίσετε πάντως, να κάνετε ιδιωτική ασφάλεια υγείας, να έχετε υπόψη ότι όσο πιο νωρίς και όσο πιο υγιής είστε όταν την κάνετε, τόσο το καλύτερο θα είναι για εσάς για δύο βασικούς λόγους. Πρώτον, στις νεαρές ηλικίες τα ασφάλιστρα είναι σαφώς χαμηλότερα, δεύτερον όσο μεγαλώνετε κάνουν την… εμφάνισή τους τα γνωστά χρόνια νοσήματα (καρδιά, διαβήτης κτλ.), τα οποία πέραν του ότι εκτοξεύουν το κόστος των ασφαλίστρων, μπορούν να «προκαλέσουν» ακόμα και απόρριψη της αίτησής σας για ασφάλιση.

«Συνήθως ελέγχουμε το ιατρικό ιστορικό του ενδιαφερόμενου και αυτό γίνεται γιατί εμείς προσπαθούμε να παίρνουμε υγιείς ασφαλισμένους, σε αντίθεση με τον ΕΟΠΥΥ ή το ΙΚΑ. Υπάρχουν μάλιστα περιπτώσεις, κάποιος να ζητήσει να ασφαλιστεί και η εκάστοτε ασφαλιστική να τον απορρίψει. Όσο μάλιστα περνάνε τα χρόνια, αυτό γίνεται ακόμα πιο σύνηθες. Οι ασφαλιστικές δεν θέλουν κάποιον ο οποίος, για παράδειγμα, έχει ζάχαρο ή ιστορικό καρδιακών νοσημάτων», διευκρινίζει ο κ. Χαμπάκης.

Το κόστος των ασφάλιστρων, εξαρτάται επίσης και από το φύλο του ατόμου, τουλάχιστον μέχρι την 1η Ιανουαρίου 2013, όπου και θα εξισωθούν βάσει οδηγίας της Ευρωπαϊκής Ένωσης. «Οι γυναίκες είναι πιο ‘ακριβές’ από τους άντρες λόγω του ότι έχουν μεγαλύτερο μέσο προσδόκιμο ζωής και επισκέπτονται πιο συχνά τους γιατρούς για στάνταρ εξετάσεις, όπως μαστογραφίες και τεστ παπ», σημειώνει ο κ. Χαμπάκης.

Τι θα πρέπει να προσέξω;

Αρχικά, προτού υπογράψετε οποιοδήποτε συμβόλαιο με οποιαδήποτε ασφαλιστική ή πληρώσετε την πρώτη δόση, θα πρέπει πρώτα να διαβάσετε εξονυχιστικά τους όρους του συμβολαίου. Όχι τόσο γιατί μπορεί να σας πουλήσουν παραμύθια, αλλά περισσότερο γιατί η κάθε ασφαλιστική έχει συνήθως όρους που βάζουν πλαφόν στις αμοιβές των ιατρών, στον αριθμό των ημερών που δικαιούστε αποκλειστική νοσοκόμα και στο πώς ακριβώς «ορίζεται» η νοσηλεία.
 
Νοσηλεία για παράδειγμα, η οποία δεν συνοδεύεται από επέμβαση δεν θεωρείται νοσηλεία και επομένως δεν καλύπτεται. Σε κάθε περίπτωση, όλα τα ασφαλιστικά πακέτα έχουν συνημμένο πίνακα – τιμολόγιο βάσει του οποίου πληρώνουν τους γιατρούς και τα νοσοκομεία, επομένως έχετε κατά νου πως οποιοδήποτε επιπλέον κόστος δεν θα καλύπτεται από την ασφάλεια.

Επίσης, είναι συνηθισμένη «τακτική» πολλών ιδιωτικών νοσοκομείων με το που θα τους πείτε πως έχετε ιδιωτική ασφάλεια υγείας να… διογκώνουν τα νοσήλια, έτσι ώστε να εξασφαλίσουν όσο το δυνατόν περισσότερα χρήματα από τις ασφαλιστικές. Ε και; Το θέμα είναι, πως οι ασφαλιστικές θα πρέπει κάπως να αποσβέσουν τα έξοδα και για να το κάνουν αυτό μετακυλύουν το αυξημένο κόστος στους πελάτες τους, μέσω των αναπροσαρμογών που γίνονται στα ασφαλιστικά συμβόλαια.

Η επιλογή μιας μεγάλης εταιρείας είναι εξίσου σημαντική. «Ο ενδιαφερόμενος θα πρέπει να εμπιστευτεί μια εταιρεία, η οποία να είναι χρόνια στον χώρο και η οποία να μην έχει δώσει πολλά δικαιώματα. Λέω ‘πολλά δικαιώματα’, γιατί δεν υπάρχει εταιρεία που να μην έχει δώσει δικαίωμα. Το ιδανικό θα ήταν, εφ’ όσον κάτι τέτοιο είναι δυνατό, ο ενδιαφερόμενος να ενημερωθεί για τα δικαστήρια και τις αγωγές που γίνονται κατά των ασφαλιστικών: υπάρχουν εταιρείες που εμφανίζονται μια και δυο φορές και άλλες που εμφανίζονται πολλές», λέει σχετικά ο κ. Χαμπάκης και καταλήγει: «Οι μεγάλες εταιρείες στον χώρο έχουν και ξεκάθαρους όρους στα συμβόλαιά τους».

Σε γενικές γραμμές λοιπόν:

* Διαβάστε εξονυχιστικά το συμβόλαιο και τους όρους του προτού υπογράψετε.

* Μην αποκρύπτετε στοιχεία που αφορούν προϋπάρχουσες παθήσεις και μην αφήσετε κανέναν άλλον να συμπληρώσει για λογαριασμό σας τα σχετικά ερωτηματολόγια. Η δήλωση μιας πάθησης μπορεί να οδηγήσει σε πληρωμή επασφαλίστρου ή εξαίρεση καλύψεων σχετικά με αυτή, όμως είναι σίγουρα προτιμότερο να το ξέρετε αυτό από την αρχή, παρά να το… ανακαλύψετε μετά από χρόνια και να μείνετε ακάλυπτοι σε ώρα ανάγκης.

* Δώστε προτεραιότητα στις ανάγκες σας. Θέλετε περισσότερο την νοσοκομειακή κάλυψη (νοσηλεία) ή την εξωνοσοκομειακή (επισκέψεις σε ιατρούς, εξετάσεις σε εργαστήρια); Την δεύτερη μπορείτε κάλλιστα να την αποκτήσετε από το ταμείο του δημοσίου ή από την αγορά κάποιου ετήσιου πακέτου σε ιατρικά εργαστήρια. Να ξέρετε ότι η πρώτη είναι αυτή, η οποία (σε συνδυασμό πάντα με το ταμείο) θα σας κάνει να μην πληρώσετε τα… μαλλιά της κεφαλής σας σε περίπτωση σοβαρού προβλήματος υγείας, ατυχήματος ή πολλαπλών νοσηλειών.

* Μην εμπιστεύεστε οποιονδήποτε ασφαλιστή, όσο φίλος ή συγγενής σας και αν είναι. Η εμπειρία του στον τομέα είναι κάτι στο οποίο θα πρέπει να δώσετε ιδιαίτερο βάρος.